DDL Sanità: una riforma che non riforma

Considerazioni
sul Disegno di Legge N. 27 presentato dalla Giunta regionale
“Assetto istituzionale ed organizzativo del Servizio sanitario regionale”

 
Premessa
 
In merito alla relazione illustrativa del DDL 27/18, innanzitutto non sembra adeguato descrivere quello del Friuli Venezia Giulia un “Servizio sanitario regionale (SSR) che garantisce buoni livelli assistenziali”, definiti addirittura “ottimali”. Ciò era vero in un passato ormai lontano. Tale affermazione richiederebbe comunque una verifica su dati concreti e oggettivi, quali ad esempio tasso di occupazione dei posti letto in ospedale, malati “fuori reparto”, tempi di attesa in Pronto Soccorso, tempi del soccorso extraospedaliero, dati sull’attività dei servizi territoriali; dati che, come ha rilevato la Corte dei Conti nel referto di giugno 2018, la Direzione Centrale Salute nel periodo della riforma Serracchiani aveva omesso di conoscere e monitorare.
 
Sempre nella premessa, non è chiaro cosa si intenda affermando che la Direzione Centrale Salute non sarebbe stata sufficientemente valorizzata e potenziata: considerando anche il referto della Corte dei Conti di cui sopra, sarebbe più appropriato affermare che è stata caratterizzata da una inaccettabile inefficienza.
 
Infine, pur ritenendo condivisibile in linea teorica il potenziamento dei servizi territoriali e sociosanitari, si ritiene che nella pratica si debba procedere con grande prudenza: la letteratura scientifica internazionale ci avverte che le evidenze a supporto del concetto che l’incremento delle cure territoriali possa ridurre i ricoveri dei soggetti anziani e fragili e quindi la necessità di cure ospedaliere, sono scarse. Infatti le persone anziane, fragili e spesso poli-patologiche sono soggette a frequenti episodi di instabilizzazione che è difficile trattare in un ambito di cure primarie. La riduzione della rete ospedaliera operata nella nostra regione ha portato a tassi di occupazione dei posti letto spesso vicini al 100%, valori per i quali la letteratura scientifica internazionale ha dimostrato un incremento del rischio clinico. Quindi, definire la rete ospedaliera attualmente “ridondante”, come si legge nella relazione illustrativa, sembra azzardato: l’Italia è tra i paesi europei che hanno il minor numero di posti letto in rapporto alla popolazione, insieme alla Gran Bretagna. A questo proposito, un articolo del British Medical Journal ammonisce: “ulteriori riduzioni nei posti letto nella vana speranza che aumentando i servizi territoriali si riducano i ricoveri potrebbe rivelarsi potenzialmente pericoloso per la cura dei pazienti”.
 
Nella stessa relazione illustrativa l’analisi dedicata alle criticità è talmente puntuale ed esaustiva nel rappresentare la straordinaria gravità della crisi del sistema sanitario regionale che contraddice in pieno quanto affermato nella pagina precedente circa i supposti buoni livelli assistenziali che sarebbero garantiti dal sistema sanitario regionale.
 
Le criticità descritte incidono pesantemente sull’erogazione di adeguate cure ai malati e nel contempo generano vaste inefficienze che impattano duramente sulle finanze pubbliche.
 
E’ quindi condivisibile il proposito annunciato dal legislatore nella relazione illustrativa di “rimettere mano con urgenza al sistema.”
 
Ma poi dall’esame dell’articolato del DDL si osserva che questo è dedicato soltanto alla revisione della governance del sistema e nulla viene detto riguardo alla riqualificazione dell’offerta sanitaria, che in pratica viene rinviata sine die, poiché dalla tempistica prevista dallo stesso DDL il processo di revisione della governance andrà a concludersi a giugno del 2020, tra più di un anno e mezzo, ed è una previsione comunque ottimistica.
Ma nel frattempo come si ovvierà al decadimento dell’offerta delle cure osservato in questi ultimi anni e che continua a peggiorare a velocità crescente?
 
 
Esame dell’articolato
 

1. Non è ben definita la separazione dell’attività di cura e riabilitazione ospedaliera da quella territoriale, con il rischio, anzi la probabilità che si perpetui la confusione gestionale che ha caratterizzato l’impostazione organizzativa conseguente alla LR 17/14.
   Vi è il sospetto che non si tratti di una dimenticanza, che sarebbe comunque grave indizio di pressapochismo, se non sciatteria trattandosi di una legge di riforma in un campo assai delicato com’è quello attinente la sanità.
   Il sospetto che il legislatore voglia proseguire l’iter avviato dalla LR 17/14 sembra divenire certezza se ci si sofferma con la dovuta attenzione sull’art. 16 del DDL in esame, quello che elenca gli articoli della LR 17/14 che si prevede di abrogare. Ebbene non vi figura il Comma 2 dell’Art. 14, quello che dispone che le risorse finanziarie siano ripartite “per almeno il 5 per cento all’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro e per almeno il 50 per cento all’assistenza distrettuale”, restando quindi per tutto il settore ospedaliero il 45 per cento delle risorse, cifra che si è dimostrata ampiamente insufficiente a garantire sufficienti livelli di cure ospedaliere.
   Sembra quindi che il legislatore voglia perseverare nel proseguimento di una strada che si è rivelata fallimentare, ricordando in proposito quanto relazionato dalla Corte dei Conti circa la grave mancanza di dati dell’attività di assistenza territoriale che ha caratterizzato tutto il quinquennio precedente. E appare in tutta evidenza che a tutt’ oggi non sembrano essere intercorsi miglioramenti in tal senso, anche perché i responsabili gestionali della precedente amministrazione continuano a ricoprire tuttora posti dirigenziali. E non si vede perché oggi potrebbero far meglio.
   Un’ ulteriore conferma dell’intenzione di proseguire sul cammino della riforma Serracchiani è indirettamente fornita dalla mancata abrogazione dell’art. 20 della LR 17/14, quello che istituiva e normava i Centri di Assistenza Primaria, sì, proprio i famigerati CAP, causa di enormi sprechi di risorse, di inefficienze, di disservizi. I CAP, non essendo abrogato il relativo articolo della LR 17/14, si intendono quindi confermati e mantenuti.

 

2. L’art. 9 comma 2 relativo alle strutture aziendali, prevede che queste siano qualificate in “strutture complesse, semplici e piattaforme assistenziali”, specificando che a tali articolazioni organizzative sono attribuite responsabilità professionali e responsabilità gestionali.
   Mentre le strutture, sia complesse che semplici, sono in pratica quelle che una volta si chiamavano divisioni e servizi, quindi i reparti ospedalieri, le piattaforme sono un’articolazione organizzativa introdotta dalla riforma Serracchiani, che viene riproposta da questo DDL, che non quindi non per caso fa salvo il comma 3 dell’art.35 della LR 17/14.
   L’articolo 35 della LR 17/2014 “Modello organizzativo del presidio ospedaliero” sovverte completamente, e con palese illegittimità, l’organizzazione degli ospedali: ai commi 1 e 2 si prevede che l’attività dei medici e dei dirigenti sanitari sia limitata in sostanza alla sola attività clinica, e i dipartimenti finalizzati esclusivamente allo scopo di condividere competenze cliniche e definire percorsi diagnostico terapeutici, mentre il comma 3 attribuisce agli infermieri e al personale tecnico l’organizzazione e la gestione, in completa autonomia, delle degenze, degli ambulatori, delle risorse professionali, di tecnologie e materiali.
   Il DDL 27 prevede l’abrogazione dei soli commi 1 e 2 e mantiene invece il comma 3: si continua quindi ad attribuire agli infermieri e al personale tecnico la gestione in completa autonomia delle strutture dell’ospedale, contrariamente alla normativa vigente che pone in capo ai dirigenti, medici e sanitari, direttori di dipartimento o di struttura complessa, la responsabilità della gestione.
   Si mantiene, in sostanza, la previsione della LR 17/2014, e in questo caso ciò appare particolarmente grave, anche alla luce delle situazioni che si stanno già verificando in più ospedali del Friuli Venezia Giulia: infermieri e tecnici decidono e operano in completa autonomia, ma a rispondere dei risultati è sempre il direttore, medico o dirigente sanitario, senza poter esercitare il necessario controllo sull’attività del personale del Comparto.
   A questo si collega il tema dell’ospedale organizzato per livelli di intensità di cura: il progetto per la ristrutturazione dell’ospedale di Cattinara di Trieste, da quanto è sinora trapelato, sembra prevedere l’assetto per livelli di intensità di cura dell’ospedale in toto, dando a quest’ultimo l’assetto di un presidio di rete, con la conseguenza inevitabile di disperdere il patrimonio organizzativo, culturale e operativo che caratterizza un grande ospedale che sinora ha effettuato attività complesse e di elevata specializzazione.

 

3. Relativamente all’organizzazione della rete ospedaliera l’art.9 prevede l’articolazione in presidi ospedalieri hub a e spoke nell’ambito dell’area vasta, modello senz’altro apprezzabile e condivisibile. Ma il comma 4 ci riserva una sorpresa quando dà indicazioni organizzative e gestionali relative ai presidi ospedalieri con più stabilimenti ospedalieri, richiamando di fatto i modelli di ospedale unico su due sedi: Gorizia e Monfalcone; Latisana e Palmanova; San Daniele del Friuli e Tolmezzo;
   San Vito al Tagliamento e Spilimbergo.
   E anche in questo caso ogni dubbio circa l’intenzione del legislatore di voler mantenere l’assetto organizzativo ospedaliero della riforma Serracchiani è fugato dall’esame dell’art. 16 del DDL, che tra gli articoli abrogati della LR 17/14 non comprende l’art. 28, proprio quello che introduce il modello di ospedale unico articolato su due stabilimenti, non importa se distanti anche decine di chilometri l’uno dall’altro. E così si perpetuerà il fenomeno dei primari a scavalco, degli specialisti reperibili contemporaneamente su più sedi, dei malati che continueranno a girare da un lato all’altro dell’area vasta per ottenere le cure dovute.

 

4. Neppure pare casuale la mancata abrogazione dell’art. 34 della LR 17/14, quello che sotto il titolo “Riconversione di strutture ospedaliere” ha decretato la soppressione dei presidi ospedalieri di Cividale del Friuli, Gemona del Friuli, Maniago e Sacile, trasformandoli in meri contenitori di attività distrettuali.

 

5. L’art 8 del DDL conferma tutte le attribuzioni del Direttore dei servizi sociosanitari come introdotte dalla L.R. 17/14. In proposito il DDL specifica che il direttore dei servizi sociosanitari è nominato ai sensi dell’articolo 3 del decreto legislativo 171/2016, per cui qualcuno potrebbe intendere che attribuzioni e compensi di questa figura dirigenziale siano imposti dalla normativa nazionale.
   Ma non è proprio così, infatti riguardo alla figura del direttore dei servizi sociosanitari proprio l’articolo 3 di detto DLGS precisa: “ove previsto dalle leggi regionali.” E in FVG tale figura, che è stata introdotta dalla Riforma Serracchiani, ha comportato costi particolarmente elevati. Ma non c’è alcuna valutazione quali-quantitativa delle attività svolte, in pratica non esiste rapporto costo/beneficio che giustifichi il mantenimento di questa figura apicale nelle forme e nei modi introdotti dalla Riforma Serracchiani. Che però il DDL ben si guarda dal modificare.

 
Considerazioni finali
 
Come anticipato in premessa, si conferma che dall’esame dell’articolato del DDL 27 non si percepisce alcuna significativa possibilità di miglioramento, o anzi anche di solo arresto del peggioramento dell’offerta delle cure, in tempi ragionevolmente brevi.
 
Non c’è alcun accenno nel DDL in esame per cui si possa intravedere una qualche soluzione idonea a risolvere problemi ipercritici come i disservizi e ritardi nell’ambito dell’emergenza urgenza, l’assistenza ai malati di tumore lasciata più al caso che all’organizzazione, i tempi di attesa intollerabili per l’erogazione di prestazioni specialistiche, di indagini diagnostiche e finanche degli interventi chirurgici.
Ma vengono anche mantenuti, in quanto non abrogati, istituti assai discutibili della LR 17/14, che mantenendo strutture/servizi inefficaci e inefficienti, continueranno a produrre costi inutili, senza alcun beneficio per i malati.
Da ultimo l’impatto negativo sugli operatori della sanità, a cui si è tolta la speranza di una rinascita del sistema sanitario regionale in tempi ragionevoli, una situazione frustrante inevitabilmente destinata ad approfondire la demotivazione di medici e infermieri.
 
 
Walter Zalukar
Presidente Associazione Costituzione 32